Dott. Raffaele Contini ( DICEMBRE 2025 – VERSIONE 16)
LA FIBROMIALGIA
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I Congressi Nazionali dalla Associazione Libellula Libera (CNAF) , dell’AISF( Associazione Italiana Sindrome Fibromialgica ) e del CFU (Comitato Fibromialgici Uniti) ,sono sempre una grande occasione per fare il punto su tutti gli aspetti della patologia. A testimonianza del grande ruolo che le Associazioni di Pazienti ed Operatori del settore svolgono costantemente per far conoscere la malattia. Concetti sostanzialmente ribaditi dal 7° Congresso Internazionale di Reumatologia dedicato alla Fibromialgia, del MARZO 2025 a Vienna (CONTROVERSIE IN FIBROMIALGIA). Oltre che essere ribaditi dalla preziosa attività della rete Europea delle Associazioni di Fibromialgia (ENFA ) ,attiva dal 2012.
In verità, La Sindrome Fibromialgica finora ricompresa anche in Italia tra le Malattie Reumatiche (secondo la vecchia classificazione ICD 10 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità); Oggi si tende ad applicare la classificazione internazionale delle malattie secondo i criteri ICD 11,per cui la Fibromialgia è classificata come malattia da DOLORE CRONICO PRIMARIO (MB-23 ).
In questo elaborato facciamo costante riferimento ai Documenti dell’ACR ( American College of Reumatology ), alla Società Italiana di Reumatologia ed ai relativi documenti : Linee Guida del 2021 ed il PDTA ( protocollo diagnostico terapeutico ) del 2017 e le Linee Guida Europee EULAR del 2019 . Oltre ai Documenti della Società Europea di Reumatologia ed alle esperienze internazionali ( ed alle classificazioni internazioni dell’OMS ICD 11) ,facciamo riferimento in particolare alla vasta produzione e costante impegno del Professor Piercarlo Sarzi Puttini della Reumatologia del Galeazzi-Sant’Ambrogio di Milano ( Recente Istituto di ricerca e cura a carattere scientifico), ed al Prof. Fausto Salaffi della Clinica Reumatologica di Jesi ( Ancona ),dove ha sede il Registro Nazionale dei pazienti Fibromialgici ,a cui fanno capo ad oggi 65 Centri Italiani., con 11.500 pazienti classificati e monitorati.E’ stata istituita recentemente la rete regionale lombarda FIBRONETCARE.
La sindrome fibromialgica non è una malattia rara ma si può definire una MALATTIA SOCIALE CRONICA che interessa dal 2 al 4 % ( alcune fonti si spingono fino all’8% ) della popolazione mondiale. Non si tratta di una malattia “ immaginaria “ o “ invisibile “ o semplicemente “ psicosomatica “. Già nota dall’800 ed indicata nel 1906 da W.R. Cowere come Fibrosite e da Federico Sicuteri nel 1960 come Panalgesia.
E’ una SINDROME MULTIDISTRETTUALE CRONICA INVALIDANTE E MULTISITEMICA e non una semplice” malattia “,in quanto presenta molteplici sintomi e segni clinici che interessano più organi ed apparati del corpo umano. Ne sono colpiti Artisti Famosi come Lady Gaga e Morgan Freeman e, per sua importanza, dal 2017 è stato indicato il 12 Maggio : “ Giornata Mondiale della Fibromialgia “ .
Il 12 Maggio è il giorno ed il mese di nascita di un grande personaggio : Florence Nightingale nata il 12-5-1820 ,la prima Infermiera che ha sofferto di una forma patologica di tipo reumatico, con caratteri simili alla fibromialgia, durante la Guerra di Crimea negli anni ’50 dell’1800.
Attualmente, la Fibromialgia è considerata come una SINDROME DA DOLORE CRONICO, caratterizzata da dolore muscolo-scheletrico,accompagnata da disturbi emotivi, cognitivi, del sonno e marcata astenia.
Quale Simbolo della Fibromialgia è stato indicato il colore viola della Petunia ed inaugurate le Panchine Viola per sensibilizzare l’Opinione Pubblica. L’esordio della Fibromialgia avviene solitamente intorno ai 25 anni ed interessa le decadi dai 25 ai 55 anni. Colpisce prevalentemente il sesso femminile nella misura del 80 % circa ed infierisce durante la premenopausa e menopausa conclamata, quando si abbinano la sindrome fibromialgica e la sindrome climaterica . Non sono esclusi bambini ed adolescenti ,interessati nella misure dell’1-2 del totale dei pazienti fibromialgici nella fascia di età compresa tra i 13 ed i 19 anni. Si stima che in Italia i pazienti adulti fibromialgici siano 3.000.000 milioni e che i bambini ed adolescenti fibromialgici siano intorno ai 40.000. Accanto a questi dati di prevalenza statistica, poniamo i dati di incidenza : si stimano dai 7 agli 11 i nuovi casi ogni anno per 1000 abitanti: ad indicare l’incremento dei casi emergenti. Secondo una indagine statistica dell’ Aprile 2021,condotta dall’Istituto Piepoli, su un campione di 1000 italiani, risulta che 1/3 della popolazione è consapevole della presenza della fibromialgia, anche se solo il 10% riesce a descriverla, ma viene diagnosticato solo un caso su due. Sarebbero colpiti circa 2 milioni di Italiani, con età media di 40 anni.Le donne sarebbero maggiormente consapevoli della malattia. Solo il 6% dei soggetti intervistati conosce le Associazioni dei pazienti ..Da considerare anche il ritardo diagnostico della malattia ( fino a 5 anni ).
DATI STATISTICI DI EPIDEMIOLOGIA
A livello internazionale,la prevalenza dei casi varia dal 2% della Cina al 5 % della Tunisia, all’11% della Turchia, su tutta la popolazione generale. In Italia, si stima in 2-3.000.000 il numero dei “ malati storici “ di Fibromialgia. 500.00 di essi presentano una forma severa o molto severa.A questi numeri vanno aggiunti i “ nuovi fibromialgici “ affetti da fibro-covid ,presente nel 30% dei Pazienti che si sono ammalati di Covid-19 in questi ultimi due anni ( quindi almeno dai 6 agli 800.000 nuovi pazienti da considerare fibromialgici acquisiti) . L’incidenza della malattia ( nuovi casi per anno) è importante ,nella misura di 6 nuovi casi ogni anno per 1000 abitanti. Di tutti questi casi,in Italia le donne rappresentano 80/90 % . Negli Stati Uniti ed in Turchia ,siamo al 50 %. Siamo in Ambito Reumatologico e la Fibromialgia viene considerata come una MALATTIA REUMATICA EXTRARTICOLARE NON-INFIAMMATORIA. Si distingue in una FORMA PRIMARIA ,prevalente, ed una FORMA SECONDARIA o COMPLEMENTARE ( Copresenza di altre malattie reumatiche infiammatorie e/o malattie Autoimmuni come la Tiroidite di Hashimoto ).La forma secondaria o complementare interessa ulteriori un numero complessivo di 1.500.000 soggetti.
Si tratta di una MALATTIA SOCIALE ed INVALIDANTE ,sebbene finalmente sia stata appena riconosciuta dal Parlamento Italiano come “ malattia cronica invalidante “, manca a tutt’ oggi l’inserimento definitivo nei Livelli Essenziali di Assistenza ( LEA ) e nella programmazione economico-organizzativa del Sistema Sanitario Nazionale; previa la” stratificazione “ in base alla maggiore o minore severità dei casi .Nei casi gravi e severi risulta fondamentale il ruolo dei Caregiver ( assistenti familiari e non ) , per il grado di invalidità della Malattia. Sebbene sia stato attivato l’iter per il riconoscimento in sede Parlamentare come malattia cronica invalidante .
Ad oggi,il quadro istituzione di riconoscimento risulta controverso ed in evoluzione.
Recentemente, la Conferenza Stato-Regioni ha approvato l’inserimento nei LEA delle forme severe ( punteggio sup. ad 82 ).
RUOLO DELLE ISTITUZIONI
L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità ) ha riconosciuto la malattia dal lontano 1992 negli USA ; in Norvegia ed in Svezia è riconosciuta come malattia cronica ed è tra i primi posti nel conferimento della Invalidità con provvidenze anche economiche. In Italia, la Regione Friuli Venezia-Giulia ed il Trentino hanno finora riconosciuto l’esenzione dal pagamento del Ticket sanitario, molto utile per la gratuità degli accertamenti sanitari, le visite specialistiche e le terapie. Altre Regioni, come la Toscana e l’Emilia-Romagna, hanno almeno provveduto a redigere un PDTA( Protocollo Diagnostico Terapeutico Assistenziale ) per gli Operatori Sanitari, a partire dai Medici di Famiglia, fino agli Specialisti di branca come Reumatologo, Neurologo, Algologo , Psicologo o Psichiatra . Recentemente le Regioni Piemonte, Emilia Romagna, Puglia e Sardegna si stanno adoperando per la creazione di un Registro specifico. Progressivamente le varie Regioni hanno inserito la Fibromialgia tra le malattie croniche invalidanti. L’ultima nell’Agosto 2025 è stata la Regione Campania.
La Regione Lombardia, nella delibera di Giugno 2021, ha indicato le linee guida sia per le modalità di invio allo Specialista delle patologie sospette reumatiche da parte dei Medici di Famiglia, sia ha raccomandato una formazione capillare dei Medici sulla Fibromialgia. E nel 2024 ha attivato la RETE REGIONALE FIBRONETCARE,CHE VEDE OGGI 3.500 ISCRITTI,SEGUITI DA 50 CENTRI DI PRIMO LIVELLO,14 CENTRI DI SECONDO LIVELLO E 6 CENTRI DI TERZO LIVELLO.
E’ stato finalmente costituito il Registro nazionale dei pazienti fibromialgici a cura della Società Italiana di Reumatologia. Segnalo anche che la Legge di Bilancio 2021 ha stanziato 5 milioni di €. per la ricerca sulla Fibromialgia in Italia. Un ulteriore stanziamento, a favore dei soggetti fibromialgici , ma solo relativo alla Regione Sardegna, quale “ una tantum “ di 800 €. è stato previsto dalla legge regionale sarda 3/9/2022 ( provvidenza rinnovata anche nel 2024 e 2025 ) ed erogata in base all’ISEE.
RUOLO DELLE ASSOCIAZIONI ( non limitate ai Malati ma aperte anche ai familiari ed agli operatori sanitari : a tutti coloro che sono portatori di interesse ).
Grazie alla pressione delle Associazioni dei Pazienti ( in primis AISF, Libellula Libera e Comitato Fibromialgici Uniti + le altre 16 associazioni locali italiane ) ,le quattro proposte di Legge, sia alla Camera che in Senato ,per il riconoscimento della Malattia, sono state unificate, per cui il Parlamento ha riconosciuto recentemente la malattia come cronica ed invalidante, in attesa di essere inserita nei Livelli Essenziali di Assistenza e dare diritto all’esenzione dal pagamento dei Tikets ed alla Invalidità.
E’ anche una Malattia economicamente COSTOSA per i pazienti, oppressi dai sintomi, dalla invalidità ed isolamento sociale ed alle prese di molteplici e costosi esami, consulti medici e terapie poco efficaci.
La Sindrome Fibromialgica è conosciuta fin dal quarto secolo a.c. ai tempi di Ippocrate, meglio identificata nell’800 e compiutamente definita nel secolo scorso da Gowers e Sicuteri. Indicata con molti nomi diversi ( fibrosite, fibromiosite, panalgesia, mialgia ecc. ),viene oggi definita “ Fibromialgia “ o meglio “ Sindrome Fibromialgica “ ad indicare l’interessamento delle strutture fibrose ( tendini e legamenti) e muscolari che sono sede di vivo dolore spontaneo o provocato.
CAUSE E CARATTERISTICHE PATOGENETICHE
Le Cause della Malattia non sono ancora note. Sicuramente la genetica e l’ambiente svolgono un ruolo importante. Come importanti sono i traumi fisici e/o psichici che scatenano la patologia. La fibromialgia NON E’ UNA MALATTIA INFIAMMATORIA, primitivamente; e risulta in Italia ancora non ben classificata all’interno della grande famiglia delle malattie “ reumatiche “. Nel resto del mondo è inserita tra le malattie come dolore cronico primario (ICD -11 dell’OMS).
Anche se recenti Studi hanno ipotizzato un’origine anche neuro-infiammatoria con attivazione dei sistemi di connessione gliale e produzione di citochine proinfiammatorie ,come il TNF e Interleuchina 6 che amplificano il segnale doloroso. Questi processi neuroinfiammatori influenzano la connettività funzionale delle reti cerebrali deputate alla percezione e modulazione del dolore, aggravando la sintomatologia clinica. Recenti Studi hanno evidenziano una alterazione delle cellule T e B di difesa che orientano anche verso un coinvolgimento autoimmunitario. Anche considerando fattori genetici ed ambientali. Negli ultimi anni ,la Fibromialgia è stata annoverata tra le “ sindromi da sensibilizzazione centrale “,accanto alla sindrome da Fatica Cronica, alla Sindrome delle gambe senza riposo, alla sensibilità chimica multipla ;con le quali condivide molti sintomi. Oltre a tenere sempre presente un certo grado di sensibilizzazione periferica e spinale. Continuano poi gli Studi sulla alterazione mitocondriale, sulla disfunzione del sistema nervoso autonomo con insufficiente tono vagale ed il coinvolgimento del microbiota intestinali.
CARATTERISTICHE CLINICHE DEI SINTOMI : COME SI PRESENTA LA MALATTIA
Viene solitamente distinta una forma PRIMARIA ed una SECONDARIA associata ad altre malattie reumatiche. Fattori scatenanti posso essere ; traumi psichici o fisici, malattie infettive od infiammatorie. I SINTOMI PRINCIPALI sono : il DOLORE, l’AFFATICAMENTO ( meglio definita come “ fatigue “ e non semplice stanchezza o Astenia ), l’INSONNIA ed i DISTURBI DELLA SFERA PSICOLOGICA, NEUROLOGICA,PSICHIATRICA definiti come “FIBRO-FOG” o nebbia cognitiva. Accanto ai quattro Sintomi maggiori si affiancano circa 50 sintomi minori o secondari; non tutti presenti contemporaneamente.
Non va trascurata la vita affettiva e sessuale che risultano spesso stravolte del paziente fibromialgico ed i problemi metabolici, compresa l’obesità ( anche da farmaci antidepressivi ).
La costellazione dei Sintomi, vale a dire ciò che la persona fibromialgica sente, è talmente varia che rende spesso difficile la diagnosi. La stessa diagnosi risulta difficoltosa per la presenza di pochi segni clinici rilevabili obiettivamente tranne, come vedremo, i “ tender point “ e mancano BIOMARCATORI SPECIFICI per identificare la malattia ( esami del sangue o strumentali ). Sono in corso gli Studi Clinici per provare ad identificare eventuali mutazioni genetiche e predisporre terapie personalizzate ( anche anticorpo monoclonali ). Il Dolore e la Fatigue sono i sintomi principali. In particolare, il dolore rappresenta il problema principale per i soggetti colpiti.
Si tratta della percezione spesso tragica ed avvilente del DOLORE come una complessa variante di dolore muscolo-scheletrico cronico e diffuso. Viene percepito in tutte le versioni possibili ed è molto soggettivo . Può insorgere improvvisamente in un’area del corpo e diffondersi successivamente in altre sedi. Dal computo delle aree interessate ( su un totale di 19 ) si ha una mappatura ,utilizzata a fini diagnostici. Da una precedente valutazione basata sui tender point la diagnosi di fibromialgia veniva posta se la positività risultava essere di almeno 11 punti. Per la verità ,questo criterio viene maggiormente applicato per il sesso femminile. Nei maschi ,prevalgono altri sintomi, come i disturbi vescico-prostatici. Inizia spesso al risveglio dopo un sonno non ristoratore.
Già nel 1990 l’ACR ( American College of Rheumatology ) aveva indicato come tipico della fibromialgia un dolore presente da almeno tre mesi e diffuso in tutte le regioni del corpo ( lato dx. e lato sx.;sede sotto e sopra diaframmatica, dolore scheletrico del rachide ). Al sintomo dolore, l’ACR ha associato un importantissimo segno clinico : la presenza di zone di particolare ed intensa dolorabilità detti “ TENDER POINT” ,punti “ teneri “ o “ particolarmente sensibili ( 18 punti complessivi;9 per lato ), quando lo Specialista in fase di diagnosi esercita una particolare pressione su di essi . Che restano validi soprattutto per il sesso femminile. Mentre dal 2019 si preferisce la valutazione delle AREE DI DOLORABILITA’ ( 19).
IL PROBLEMA DELLA DIAGNOSI
A livello di diagnosi,con il passare del tempo,il semplice rilievo dei Tender Point è stato implementato dall’indice di diffusione del dolore (WPI), prendendo in considerazione 19 aree corporee, dall’indice della gravità dei sintomi (SSS) e la somministrazione di un particolare Questionario (FIQ) per valutare la disabilità del soggetto fibromialgico. Tutto ciò è il risultato di quanto stabilito dal lontano 2010: si considera un doppio punteggio legato alle aree dolenti e l’indice di severità degli altri sintomi. Il Dolore si accompagna spesso alla “rigidità “ articolare ,dalla durata massima di un’ora ,soprattutto il mattino al risveglio. Il Dolore percepito non è semplicemente “ nocicettivo “ ,quale effetto di un danno da eccitazione dei recettori del dolore; né è una dolore “ neuropatico “ ,dovuto ad un danno diretto sulle fibre nervose sensitive ;bensì si tratta di un dolore definito in questi ultimi anni come “ nociplastico “, dovuto ad una alterazione della percezione del dolore nocicettivo in assenza di un danno o lesione organica dei tessuti. Ne deriva una allodinia ( aumento della risposta a stimoli non dolorosi) ed una iperalgesia secondaria ( aumento della risposta a stimoli normalmente poco dolorosi ).
E’ ormai assodato che l’ aumento della percezione del dolore nel paziente fibromialgico risieda in una alterazione della sensibilizzazione centrale o sistema somatosensoriale.I neurocircuiti responsabili interessati sono quelli deputati alla percezione, trasmissione e processazione del dolore. Anche se sono state prese in considerazione almeno altre cause : una alterazione del sistema inibitorio del dolore; una alterazione nel processamento neuro-sensoriale ed un processo neuro-infiammatorio centrale.
Al dolore, si accompagna l’AFFATICAMENTO. La stanchezza della persona fibromialgica non è una semplice “ astenia “ ,intesa come una riduzione di energia con fatica persistente e facile stancabilità muscolare. E’ preferibile ricorrere al termine di FATIGUE ( termine inglese che indica uno stato particolare di stanchezza in oncologia ),per cui alla classica astenia si associa una particolare difficoltà a recuperare un adeguato livello energetico, anche dopo una fase di riposo, con difficoltà a compiere anche le più semplici attività quotidiane. A cominciare dal risveglio e per tutta la giornata.
Ne deriva una grande difficoltà nel condurre la semplice vita quotidiana per non parlare della attività lavorativa gravemente compromessa, ed una invalidità bio-psico-sociale ;come si riscontra nei pazienti tumorali soprattutto terminali. O, parzialmente, nella sindrome post-Covid o Long Covid.
Il terzo sintomo principale o maggiore è l’INSONNIA (il paziente fibromialgico ,oltre che stanco non riesce a riposare ),che nella fibromialgia si può presentare come difficoltà nell’addormentamento , con risvegli frequenti notturni ed un sonno non ristoratore . Prevalgono le fasi 1 e 2 ( superficiali ) del sonno; mentre le fasi del sonno profondo e quelle della fase REM ( movimenti rapidi oculari ),dove si attivano i meccanismi del sogno,risultano nel complesso ridotti.I microrisvegli notturni frantumano il sonno e ne modificano l’architettura. Il fibromialgico al mattino prova la sensazione di non aver riposato). La mancanza di un vero sonno profondo non permette un adeguato rilassamento muscolare;per cui la fibromialgia è collegata al mioclono notturno. Ripristinare le normali fasi di sonno profondo attraverso una risincronizzazione della rete di percezione della sensibilità potrebbe costituire una buona soluzione,attraverso opportune microvibrazioni meccaniche. La stimolazione vibrotattile proposta da J. Pujol e J. Deus ed applicata in alcuni fasi del sonno, appare un buon rimedio.
Il quarto sintomo maggiore riscontrabile nella fibromialgia è costituito da i DISTURBI PSICOLOGICI ,COGNITIVI ed EMOTIVI. I disturbi della sfera emotiva (come ansia, depressione, attacchi di panico) e della sfera cognitiva ( riduzione della concentrazione, attenzione e memoria ) sono presenti in vario grado nella maggioranza dei casi. Tali disturbi sono senz’altro derivati dal dolore, dalla presenza della fatigue e dall’insonnia;senza escludere alterazioni e carenza di neurotrasmettitori centrali ( serotonina e dopamina in primis ).
Ai disturbi della sfera psico-affettiva si associa spesso la cefalea e vari disturbi percettivi che determineranno i numerosi sintomi secondari.
Nel complesso potremmo avere la caratteristica FIBRO-FOG o nebbia cognitiva che comporta difficoltà di Attenzione ed alterazione della Memoria a breve termine con difficoltà di vario grado nella concentrazione sul lavoro o nello studio .
Per molti aspetti ,le manifestazioni sintomatiche ricordano molto la “ Sindrome post-Covid “. Un elemento importante è considerare la particolare personalità del fibromialgico che risulta spesso caratterizzata da “ rigidità “ o alessitimia, con rimuginio ansioso e ruminio rancoroso, perfezionismo, scarsa autostima, tendenza ipocondriaca.
Un aspetto particolare e’ la presenza di Obesità e la tendenza all’invecchiamento precoce.
I Sintomi Secondari sono numerosi, fortunatamente non sempre tutti presenti. Si tratta spesso di sindromi dolorose localizzate, tanto che si può parlare di vere e proprie comorbilità.
Disfunzione Temporo Mandibolare (DTM) ,con interessamento dei muscoli masticatori e l’articolazione temporo-mandibolare con dolore articolare temporo-mandibolare /Bruxismo / Malocclusione dentale/ anche presenza di acufeni. Cefalea/Amnesia/Apnee notturne
Occhio secco / Bocca secca e/o Globus Symptom ( nodo alla gola ) / Faringodinia / Disfonia
Fotofobia /Brividi/ Colletto Dentale sensibile/ Dolore Dentale in genere
“ Disconfort “ gastro-intestinale con dispepsia e colite
Colon irritabile -ipersudorazione- Faringodinia e sensazione di corpo estraneo in ipofaringe.Meteoropatia
Vescica irritabile con cistite interstiziale
Dismenorrea /Dispareunia/ Endometriosi più frequente/ Riduzione Libido.
Sensibilità chimica multipla / allergopatie multiple
Ipersensibilità della pelle
Prurito
Ispessimento e fragilità delle unghie
Ipersensibilità al freddo od al caldo umido
Crampi
Manifestazioni di Raynaud ( formicolio, pallore e/o cianosi e perdita di sensibilità alle estremità ). Parestesie alle estremità
Sindrome delle gambe senza riposo
Diminuzione della forza muscolare ( ipostenia ) nelle mani e braccia
Fascicolazioni
Tremori
Alterazione dell’equilibrio
Algia vulvo-vestibolare e dispareunia ,
Dolore e gonfiore ai piedi.
Segni clinici obiettivabili da parte del Medico sono la presenza dei Tender Point;in particolare nel sesso femminile.
Mancano ad oggi biomarcatori che permettano con esami specifici ematochimici o strumentali di poter effettuare una corretta diagnosi di Fibromialgia.
DIAGNOSI
Le CAUSE DELLA FIBROMIALGIA ( etiopatogenesi ) NON SONO ANCORA COMPIUTAMENTE DEFINITE, anche se è ipotizzabile la presenza di cause genetiche ( non ancora esplorate pienamente ) ed epigenetiche o ambientali come fattori scatenanti. Inoltre,la Fibromialgia stessa può esse primitiva o secondaria ad altre patologie. Va considerata anche la Sindrome Fibromialgica Giovanile che presenta caratteristiche proprie, Il fatto che la sintomatologia principale sia riconducibile ad una sorta di sindrome post-covid potrebbe accomunarla ad alcune malattie infettive.
Tuttavia, nella Fibromialgia mancano i segni ed i sintomi della malattia infiammatoria; come avviene nelle classiche malattie reumatiche. Pertanto risultano difficili sia la diagnosi che la terapia.
Si perviene ad una diagnosi corretta dopo 2-4 anni dall’insorgenza dei primi sintomi e la diagnosi stessa viene posta in base ad alcuni criteri come la presenza dei Tender Point ( oggi valorizzato ancora per il sesso femminile ) e le 19 Aree dolorose;gli indici di diffusione del dolore e di gravità dei sintomi ed il Questionario della disabilità (FIQ ); oltre alla assenza di elementi indicativi di infiammazione negli esami del sangue ( Emocromo,Ves,PcR, e gli anticorpi anti citrullina,reuma test,ANA ed ENA ).
Spesso la diagnosi avviene per esclusione di altre patologie ( comprese le psichiatriche ). Da non dimenticare la presenza di sovrapposizione di patologie reumatiche + fibromiagia ( sindromi overlap ). Attualmente,la presenza di dolore diffuso si determina contando le aree dolenti nella settimana precedente, in base ad una lista di 19 aree. Il punteggio della gravità dei sintomi è determinato da una scala da 0 a 3,basata sui sintomi principali. 3 punti addizionali derivano dalla presenza dei sintomi minori. Resta comunque valida la rilevazione dei tender points nel sesso femminile;meno significati nel sesso maschile, dove prevalgono i sintomi genito-urinari ( vedi Prof. Sarzi-Puttini sull’ultimo numero di Calidoscopio luglio 2021 ). Gli studi scientifici basati già nel 2009 sulla Risonanza Magnetica Nucleare Funzionale hanno evidenziato le caratteristiche della risposta cerebrale al dolore nel paziente fibromialgico ( J. Deus ) ed il contributo del sistema di connettivià funzionale nella riduzione del dolore ( J. Pujol ). Ciò ha permesso la mappatura della risposta cerebrale al dolore nel paziente fibromialgico. La mancata regolazione dei meccanismi di controllo del dolore da parte del sistema nevoso centrale determina una “ amplificazione “ dello stesso dolore ed i relativi disturbi sensoriali. Si tratterebbe quindi di una sindrome di SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE con attività elevata della corteccia somatosensoriale ed una ridotta attività nella corteccia frontale, nel cingolo e nella corteccia cerebellare. Sono interessate altre strutture come l’amigdala e l’ippocampo ed in generale il sistema Limbico. Tutta la rete neuronale preposta alla percezione,trasmissione e processazione del dolore risulta variamente coinvolta.
Proviamo a descrivere i meccanismi fisiopatologici che contraddistinguono la percezione del dolore nel paziente fibromialgico; per quanto difficile possa risultare la materia.
Solitamente ,lo stimolo doloroso è dovuto ad una Sensibilizzazione periferica quale risultato di una prolungata stimolazione dei nocicettori presenti nei tessuti circostanti infiammati; quindi viene interessato il primo motoneurone che dalla periferia porta la sensibilità dolorifica al midollo spinale ( corna posteriori) dove avviene la trasduzione dello stimolo ( secondo la teoria del gate-control). A questa prima sensibilizzazione periferica segue una sensibilizzazione più centrale ( con il secondo motoneurone che raggiunge il Talamo) e successivo interessamento del terzo motoneurone che raggiunge le aree della sensibilità della corteccia cerebrale; con la percezione dello stimolo doloroso conseguenza di una lesione dei tessuti o da uno stress ,per cui avremo a livello periferico l’attivazione di una “ cascata infiammatoria “ con rilasciamento della Sostanza P e di Glutammato.
Al contrario, nella Fibromialgia avremo dolore IN ASSENZA DI LESIONE DEI TESSUTI , con allodinia ed iperalgesia per interessamento delle aree encefaliche. Si avrà un aumento delle sinapsi neuronali della corteccia cingolata anteriore e posteriore, del sistema limbico,del nucleo accumbens, della corteccia insulare e della corteccia somatosensitiva prefrontale . Ne deriva un DOLORE NOCIPLASTICO ,come già precedentemente indicato. Questi si somma al dolore periferico,quasi sempre presente risultandone esaltato.Tutte le aree interessate sono variamente specializzate nel predisporre un sistema di allarme, definire l’orientamento spazio-temporale, intervenire nei processi di immagazzinamento della memoria e nella modulazione affettivo-cognitiva. Tutti questi meccanismi fisiopatologici sono alla base dei sintomi generali presenti nel soggetto fibromialgico.
I FENOTIPI DELLA FIBROMIALGIA
Le evidenze cliniche suggeriscono diverse forme di Fibromialgia ,anche se non abbiamo oggi una classificazione specifica. Sicuramente troviamo alcuni casi di manifestazioni inter-familiari, che suggeriscono una componente genetica. Oltre alle forme adulte ,abbiamo già accennato alle forme pediatriche/adolescenziali. E’ stata proposta anche una stratificazione delle manifestazioni fibromialgiche in base alla caratteristiche cliniche: nelle fasi : Remissione -Grado Lieve-Grado Moderato-Grado Severo e Molto Severo.
LA TERAPIA e la RIABILITAZIONE
Sono state proposte ed impiegate numerose TERAPIE ,nessuna delle quali, ad oggi, si può considerare risolutiva e tutte basate sul miglioramento dei sintomi. Molte classi di FARMACI sono utilizzate ; in primis gli antinfiammatori non steroidei ( FANS );non utili in quanto la sindrome fibromialgica non è di origine ed espressione infiammatoria.
Ovviamente, vengono prescritti antidolorifici, anche oppioidi ( tramadolo e codeina );decontratturanti; antiepilettici ( clonazepam ) ed antineuropatici ( gabapentin e pregabalin ); derivati dalla cannabis ; dopaminergici e cortisonici; antidepressivi ( triclicici come l’amitriptilina) ) e soprattutto SNRI e SSRI che permettono una maggior persistenza in circolo della noradrenalina e della serotonina ed antidepressivi atipici come la Duloxetina ( Cymbalta ); oltre ad ansiolitici di vario tipo ed antiemicranici e mirtazapina (Remeron ). Tutti questi farmaci, non privi di effetti collaterali ( come l’incremento di peso, dovuto agli antidepressivi ),non sembrano in grado di ottenere effetti significativi e duraturi. Vengono anche impiegati tutti i tipi di farmaci per l’insonnia, sempre con pochi risultati.
Le classi di farmaci sopracitate vengono utilizzate anche per la vasta e varia sintomatologia psichica, con analoga mancanza di risultato stabile nel tempo ed un significativo risultato. Sono state proposte terapie a base di Cannabis, Melatonina ed Integratori di tutti i tipi, con risultati ad oggi modesti. Anche la terapia con Ossigeno-Ozono e la Terapia Iperbarica, dopo gli iniziali entusiasmi, non ha sortito risultati di rilievo.
Tra le terapie non convenzionali, un ruolo importante viene rivestito dall’Agopuntura Tradizionale Cinese. Applicata da molti anni, risulta in grado di migliorare sia i disturbi fisici, che psichici, attraverso un riequilibrio energetico complessivo; purchè praticata sui punti specifici. Da notare come sia stato dimostrato l’effetto dell’Agopuntura nelle aree cerebrali che risultano comuni alle aree interessate dalla Fibromialgia ( corteccia cingolata anteriore, corteccia insulare, corteccia prefrontale e corteccia cerebellare ). La terapia agopunturale tende a riequilibrare il flusso energetico all’interno dei Meridiani ( energia QI ),secondo il detto cinese : BU TON ZE TONG,TONG TONG ZE BU ( Libero flusso: nessun dolore; nessun libero flusso: dolore ). La dieta o terapia nutrizionale e la fisioterapia in tutte le sue varianti, e lo Yoga possono risultare utili nel mantenimento delle condizioni fisiche e nella riabilitazione motoria. Mentre la psicoterapia cognitivo-comportamentale per i disturbi emotivi e cognitivi può essere utile nell’accompagnare il paziente in un percorso clinico molto difficile. Tra i trattamenti strumentali, oltre all’impiego tradizionale della vibrazione meccanica con tecnica oscillatoria, abbiamo già accennato ai lavori dei Dottori J. Pujol e J. Deus, pubblicato nel 2019 e condotto scientificamente secondo i criteri del doppio cieco e con il placebo per cui risulta molto promettente un sistema di stimolazione meccanica notturno ( vibro-tattile ) per trattare i sintomi principali : il dolore,l’insonnia e la fatigue; con risultati positivi dal 33,9 al 45,2 %. Sono in corso di pubblicazione ulteriori risultati,con l’impego della risonanza magnetica funzionale prima e dopo il trattamento.
Infine, non va dimenticato il costante impegno della Ricerca Medica a livello internazionale che ha per protagonisti insigni Professori Universitari di Reumatologia, ma con competenze di Medicina Interna, a partire dal Prof. Salzi Puttini di Milano e dal Prof. Jacob Ablin di Tel Aviv, Fred Wolf e Dan Clauw degli USA, Mary-Ann Fitzcharles del Canada e Winfred Hauser di Monaco di Baviera.
Grande interesse dimostrano le Big Pharma,in primis statunitensi, che hanno messo in campo milioni di dollari per sperimentare biomarcatori per la diagnosi e terapie molecolari per la terapia. Ad oggi con scarsi risultati.